Dix Quiproquos Psy

• 1) Les multiples séparations : Tout au long de son histoire, la psychiatrie française a connu des séparations conceptuelles qui ont parfois été de véritables révolutions ou parfois des régressions socio-culturelles, voire des abandons. Sa naissance est d'essence révolutionnaire :
  
  - La séparation des criminels et des malades mentaux débute après l'inutile décapitation de Louis XVI qui pourrait correspondre à la castration réflexe d'un Dieu par son peuple révolté ne se sentant plus écouté. Dans un célèbre tableau, Pinel libère des chaînes les aliénés de Bicêtre. L'an 1793 marque alors en France le début des recherches cliniques sur les maladies mentales.
  - La séparation des hôpitaux et des asiles pour aliénés (1838, lois de l'internement)
  - La séparation entre les psychoses et les névroses (Emil Kraepelin, 1889)
  - La séparation des déficients et des enfants scolarisables (Binet et Simon, le test du Q.I., 1902).
  - La séparation du conscient et du subconscient (Pierre Janet, L'automatisme psychologique, 1903)
  - Le décès de 40 000 malades mentaux de faim et de froid pendant Vichy de 1939 à 1945,
  - La séparation des maladies infectieuses et des maladies mentales (la pénicilline dans la paralysie générale, 1945)
  - La découverte des effets neuroleptiques de la Chlorpromazine par Delay et Deniker en 1952.
  - La séparation de l'alcoologie et de la psychiatrie (1954)
  - La séparation de la neurologie et de la psychiatrie (1968)
  - La séparation de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie (1970, création des intersecteurs enfants),
  - La disparition en 1973 de l'homosexualité qui n'est plus considérée ni comme une perversion ni comme un trouble mental mais comme une variante de la sexualité normale,
  - La suppression de 50 000 lits de psychiatrie progressivement de 1980 à 2010, avec parallèlement une augmentation égale des malades mentaux en prison.
  
  Malgré ces événements, les limites de la psychiatrie restent fragiles, consensuelles, et, toujours à restaurer...
  Paradoxalement, la pédopsychiatrie souffre de l'uniformisation scientiste des nosographies "internationales" car la clinique des pathologies mentales n'est pas uniforme, elle est vivante et animée par les courants de pensées éclairées de notre histoire de France. Elle est aussi doublement subjective dans le patient qui la vit et dans le pedopsy qui l'appréhende. Elle l'est plus encore que dans la psychiatrie adulte car il n'y a pas d'égalité de discernement entre l'adulte qui observe et l'enfant qui se confie. Par ailleurs et ici pour toute la psychiatrie, aucun instrument de mesure externe ne permet de mesurer l'intensité et la spécifité de son plus petit dénominateur commun et quasi-permanent dans toutes les pathologies psychopathologiques, l'angoisse (comme d'ailleurs la sensibilité aux stress).
  
  En l'absence de toute possibilité de preuve incontestable, la psychiatrie est donc la discipline la moins scientifique de toute la médecine. Elle repose exclusivement sur l'ensemble de l'examen clinique du patient avec éventuelles expertises et contre-expertises . Il y a donc une forte dérive contemporaine en utilisant avec outrance des procédés statistiques basés sur la seule clinique pour tenter d'obtenir plus de scientificité et qui plus est de décider du caractère pathologique ou non d'un trouble.
  
  Par dessus tout, nous craignons l'uniformisation sans conscience des modes de pensées, d'approches, et de soins au patient. Nous notons également que les mêmes pathologies sont parfois décrites sous deux appelations selon d'autre spécialité : ainsi en est-il des "dysphasies sémantico-pragmatiques" qui sont généralement des troubles du spectre autistique...

• 2) Les mots utilisés en psychiatrie sont souvent transformés par leur usage banalisé et dévalorisé en maux, et notre langage en un vivier à quiproquo. :
  
  Ainsi, hystérique, paranoiaque, psychoses, psychotiques, alcooliques (et que dire des perversions) sont presque des insultes et sont certainement devenus dans notre XXI ème siècle "politiquement incorrects".
  
  L'accès au psychiatre est recommandé et banalisé par le politique actuel qui fait allègrement croître l'injustice sociale et la souffrance psychique (cf. par exemple le suicide ou l'euthanasie passive des agriculteurs, alors qu'il suffirait d'affecter au prix européen du produit agricole un rapport multiplicatif égal au PIB du pays productif sur le PIB moyen européen ) et qui dans le même temps dénonce le langage psychiatrique comme sentant fortement le soufre (ndlr)
  
  Le politique met un numerus clausus tellement bas qu'il laisse 20% des postes médicaux hospitaliers en 2015 vacants. Alors dans ces conditions, faudrait-il faire appel à la désobéissance civique pour ne pas céder aux charmes des lobbys économiques. Annoncer prudemment un diagnostic psychiatrique exact et précis devient totalement ubuesque si on veut respecter le patient! Ces termes qui sont quasi bannis correspondent pourtant à des conceptions indispensables au diagnostic clinique positif et différentiel pointu. Par exemple, différencier certains autismes d'une schizophrénie infantile est tout simplement impossible sans utiliser des concepts structurels pour ne pas dire psychanalytiques.
  Psychose et psychotique ne sont pas superposables aux termes populaires de folie et fou. Par ailleurs, il existe dans la population générale française 1% de schizophrènes, tous sont psychotiques ou "porteurs de psychose" mais tous ne présentent pas aujourd'hui une décompensation psychotique. Il s'agirait plutôt de potentialités non systématiques de décompensation, de fragilité structurelle.
  
  Par ailleurs, il n'existe pas à ma connaissance de groupes de lobby chez les adultes schizophrènes qui réclament la suppression de l'emploi de ce terme. Faut-il employer et généraliser le terme non médical et despécifié de "différents" pour qualifier les autistes afin de ne pas froisser les parents ?
  
  Quelles sont les preuves (neuro-)scientifiques que l'autisme également considéré comme un trouble neuro-développemental du point de vue neurologique ne serait plus une psychose du point de vue psychiatrique.
  
  Il serait "tout bonnement évident" comme se plaisent à le propager actuellement à corps et à cris de vidéo partisanes et subtilement tronquées, la quasi-totalité des médias et lobbys actuels et comme les personnes porteuses de répulsions anti-psychanalytiques que l'autisme ne fusse plus une psychose !

• 3) Il existe une différence humaine et non réductible entre la causalité rationnelle et la probabilité statistique de ne pas se tromper :
  
  Il existe à ce niveau plusieurs quiproquo. Tout d'abord, si nous connaissons l'évolution d'une pathologie au niveau d'un échantillon de personnes, nous ne pouvons rien affirmer à un niveau individuel. Par exemple, certains fumeurs invétérés peuvent décéder sans le moindre cancer des poumons. De même, Il existe une différence radicale entre une hypothèse statistiquement significative et une certitude.
  
  Nous avons trop l'habitude de considérer que si l'événement B fait suite dans 60% des cas à l'événement A, A serait la cause de B. Encore faut-il le prouver par la recherche et la découverte d'au moins un mécanisme causal.
  
  Mais la précipitation du monde dans lequel nous vivons rend cette recherche de causalité bien secondaire devant le poids écrasant des phénomènes de masse et de leur traitement (santé Publique, médecine de catastrophe et de pandémie). D'où la réification des statistiques au détriment du singulier, de l'original, de l'individuel, et, malheureusement de la psychiatrie ...
  
  Le DSM, livre américain, qui est le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux basé sur les statistiques et qui se dit a-théorique, semble donc avoir abandonner toute prétention de recherche sur les mécanismes à l'origine des troubles mentaux et pourtant son usage s'accompagne d'une franche augmentation des prescriptions chimiothérapeutiques ce qui accrédite une vision biologique non affirmée clairement ...
  
  Enfin, le verdict médical asséné sur un enfant risque de se voir autoréalisé au cours de son développement en raison des impacts déterminants qu'il donnera indirectement dans l'entourage du patient. On peut se rappeler des expériences passées sur des bilans psychométriques virtuels et des conséquences sur le devenir des enfants selon la qualité positive ou négative des différentes prédictions faites à leur suite...
  
  On peut alors comprendre la réticence des pédopsychiatres à dévoiler facilement et clairement leurs hypothéses diagnostiques aux parents afin de ne pas reproduire une surdétermination péjorative et la nécessité pour les diagnostics lourds d'un recul temporaire minimal de confirmation clinique d'une durée supérieure au tempo habituel d'une pathologie réactionnelle (c-a-d quelques mois)...

• 4) L'absence de retombée des découvertes scientifiques actuelles :
  
  Depuis environ une trentaine d'années, comme peut en témoigner le ralentissement puis même la régression de l'espérance de vie, aucune progression "significative" des connaissances des maladies mentales n'est survenue.
  
  Les modèles animaux de pharmacologie avec lesquels on étudie les nouveaux médicaments sont rigoureusement les mêmes depuis plusieurs décennies. Les pathologies mentales ne diminuent pas, au contraire. Aucune progression sensible sur la compréhension de la pensée humaine et de ses troubles, aucun mode nouveau de connaissance de celle-ci.
  
  Certes, de belles images colorées (IRM fonctionnelles ou caméra à positons avec analyse de la consommation d'oxygène par les différentes zones cérébrales) permettant de savoir si un souvenir existe mais ne donnent pas d'éléments sur les circonstances fondamentales de ce souvenir...
  
  Différencier, par l'imagerie moderne, un souvenir anecdotique d'un souvenir capital est actuellement impossible. Il faut ajouter la quasi-absence coupable de la moindre recherche pharmacologique spécifique aux enfants et son corollaire médico-administratif : "l'obligation chez l'enfant du détournement d'usage des prescriptions" ...

• 5) L'obligation de l'Autorisation de Mise sur le Marché ou AMM :
  Depuis une vingtaine d'années, nous sommes gratifiés par l'existence d'une HAS (Haute Autorité de Santé) qui considère que les progrès évoluent par contingences et "évidences". Le médecin moyen est donc un niais puéril dépourvu de prudence et de conscience mémorielle.
  
  Elle lui adresse donc régulièrement ses bonnes recommandations conservatrices. Par exemple surprenant, la HAS s'inquiéte par exemple de la prescription d'aripiprazole et de rispéridone dans le cadre des troubles des conduites et du comportement chez l'enfant au pieux motif qu' "il n'y a pas d'autorisation de mise sur le marché" pour ces médicaments chez l'enfant. Peut-elle souhaite-telle que nous employions de plus anciens produits moins chers (thioridazinze, chlorpromazine, ... qui ont la fameuse AMM mais qui sont vraiment beaucoup moins bien supportés ?. Je citerais un livre parmi d'autres des éditions Vernazobres-Greco fait par Ivan Gasman (CHU Versailles) p.252 sur l'autisme "Les neuroleptiques à doses faibles peuvent améliorer certains troubles du comportement "(Haldol, Orap) ... "le facteur limitant reste l'apparition de dyskinésies tardives".ISBN 2-84136-212-4.
  
  Je conseillerais à l'HAS si c'est un problème financier de réaliser elle-même les études pharmacologiques spécifiques nécessaires aux enfants ou de regarder plus ailleurs... Pourquoi ne pas se préoccuper sérieusement de l'informatique hospitalière...
  
  Enfin, et, peu de médecins ou de patients le savent : une prescription déclarée hors AMM ne permet plus d'avoir le remboursement de la Sécu et obligerait donc les parents à payer intégralement les médicaments qui la composent tout en rendant le médecin totalement et exclusivement responsable des éventuelles complications et réparations [civiles et pénales] du fait de ses ordonnances (notez Messieurs de l'HAS que plus de 60% des prescriptions en pédiatrie hospitalière sont "hors AMM" sans que cela ne soit inscrit en clair sur celles-ci ). La prescription médicale hors AMM est poutant autorisée par l'article R.4127-8 du code de la Santé publique mais non remboursée.

• 6) La Gabegie kafkaïenne de l'informatique hospitalière française :
  
  Depuis l'arrêté du 3/11/1985 rendant obligatoire la production de résumés de sortie standardisés, chaque service des hôpitaux s'est pourvu d'une informatisation médicale hospitalière. Au départ il fallait seulement construire par le biais de guides méthodologiques et de comtabilité analytique des statistiques hospitalières, des groupes de malades "homogènes". En Psychiatrie très marquée par la rhétorique, c'était un défi sans intérêt médical de regrouper tous les patients en 9 groupes dits homogènes.(14 si on ajoute les cinq diagnostics de l'alcoologie)...
  
  Par carence de l'état, ces logiciels hospitaliers qui nécessitent et véhiculent beaucoup de secrets de l'individu sont d'élaborations entièrement privées. Chaque hôpital local a donc son propre hardware et ses propres logiciels médicaux différents et le plus souvent incompatibles avec ceux des hôpitaux voisins (bonjour pour la COM !).
  
  L'ergonomie des logiciels à destination des patients y est très médiocre. Ils sont dotés de qualités audio-visuelles très insuffisantes ne permettant toujours pas, 30 ans après, ni la télé-médecine (source potentielle de revenus pour l'hôpital) , ni les visio-conférences (source potentielle d'économies)
  
  Cette erreur, pire cette faute incompréhensible, sans aucune considération pour l'écologie, le temps perdu, et la sécurité sanitaire(criante lors de pandémie) interdit de réaliser de colossales économies sur les fameuses dépenses dites "incompressibles" des frais de déplacements au lieu de nous obliger à courir de réunions en réunions (Synthèses et Commissions multiples et variées : CME, CA ...) et d'institution en institution ainsi que de Formation en Formation - avec Frais d'hôtels et de Restauration -...). Même l'exigence présentielle est informatiquement résolvable si les réseaux et le matériel informatiques de Santé devenaient réellement opérationels et hautement sécurisés en télécommunication. Ce qui ne peut se faire sans l'aide d'un service public concret avec pouvoirs de direction et d'organisation...
  
  Ces logiciels sans reconnaissance vocale ne permettent pas non plus la dictée avec reconnaissance de la voix et oblige donc chaque professionnel de santé soit à devenir dactylo soit à risquer de souffrir de troubles musculo-squelettiques secondaires à l'usage immodéré du clavier (chaque acte de santé devant bien sûr être enregistré sous forme informatique)...
  
  Par ailleurs ces logiciels sont incapables de donner sans intervention spécifique (généralement des DIRM) pour chaque utilisateur des retours statistiques qui lui serait individuellement utile. Enfin l'obligation comptable qui leur est associée interdit de créer un dossier pour un sujet non connu (non reçu antérieurement) ce qui entraîne des décalages entre la réception postale ou vocale d'informations médicales externes (généralement plus précoce) et leur informatisations.
  
  Cela interdit surtout une réelle prise en compte actualisée des pathologies et de leur traitements antérieurs.
  
  De même, cette fois pour les patients connus, des renseignements capitaux ne peuvent y être rentrés sans qu'un acte (généralement de consultation/entretien) ne leur soit dumment donné !
  
  Pire, l'agenda des consultations n'est qu'un simulacre d'agenda qui impose toujours sa version papier et ne permet d'enregistrer qu'une partie des activités du médecin.
  
  Il serait grand temps que l'informatique hospitalière s'affranchisse de la pesée sélective et restrictive de la gestion administrative et financière à court terme du personnel. Pourquoi ne pas se préoccuper de façon nationale (voire européenne) de cette informatique préhistorique hospitalière. Il faudrait pour le moins créer un organisme central public (et non d'intérêt lucratif) chargé de développer, d'uniformiser (et de compatibiliser afin de faciliter les échanges de données), d'ergonomiser les logiciels médicaux à visée hospitalière et surtout d'assurer et de garantir durablement la sécurité des données médicales (ce qui n'est pas le cas actuel des sociétés privés).
  
  Aucun lieu de stockage protégé n'est prévu ni pour les vieux dossiers informatisés des logiciels anciens ni pour leurs supports, les fameux disques durs. Les déchets informatiques hospitaliers n'étant pas administrés, errent donc on ne sait où et, un journal local, La "Voix du Nord" dans un entrefilet du 19/02/2016 titrait donc : Le "Couac : des dossiers médicaux publics sur le Web"...
  
  Sécurité et profit ne font pas bon ménage dit Hubert Reeves. On pourrait rajouter que le scientifique courbe aussi l'échine devant l'imbécile cousu d'or et le politique régnant. Il est grand temps que tous nos politiques en tirent les leçons qui s'en imposent...
  
  Dans le petit EPSM où je travaille, nous en sommes depuis 1995 déjà et en 20 ans à notre quatrième logiciel de saisie des données (Arpège, Onyx, Lysia, Crossway, ...) sans que le dernier ne soit compatibile avec le précédent ce qui occasionne des pertes répétitives de données sensibles (inepties coûteuses dues à la carence délétère de l'absence organisationnelle de l'état, non ?). Bien sur, pendant leur utilisation active les personnels sont notoirement (perversion ?) incités à remplir exhaustivement ces dossiers qui seront abandonnés quelques années plus tard sans lieu dédié...

• 8) Le problème de l'utilisation de certaines techniques d'efficacité redoutable :
  
  Je pense ici à l'ABA. Elle se présente radicalement beaucoup plus éducative que thérapeutique. Alors, pourquoi ne pas la confier au ministère adhoc de l'éducation nationale et non au ministère de la santé qui se préoccupe des soins ?
  
  On pourrait, par exemple, former au comportementalisme, en particulier à l'ABA et surtout au PECS qui facilite l'expression verbale et la concentration, les Auxilliaires de Vie Scolaire (AVS, AVSI, AVSM) qui manquent cruellement de formation et sont pourtant désignés par la MDPH pour être au plus près des autistes à l'école 10 à 20H/semaine donc un temps minimal suffisant pour ces techniques éducatives (ABA/PECS) très chronophages et nécessitant parfois même d'être deux pour un enfant donc très difficiles à dispenser suffisamment en centre ambulatoire CAMSP, CMP, CMPP ...

• 9) Le problème de la déclaration officielle du Handicap :
  
  Notre charmant pays de France a vu en 2016 le nombre des handicapés (intellectuels, mentaux et psychiques) dépasser celui de nos chômeurs (respectivement 3,6 M et 3,5 M).
  
  Les pathologies psychiatriques constituent le premier poste de dépense de l'assurance maladie et la première cause d'invalidité. Toute pathologie plus ou moins durable (parfois avant même le tout début d'un traitement psychiatrique adéquat) et ayant des conséquences notables sur le fonctionnement individuel peut être reconnue par la maison départementale des personnes handicapées, eux-même éventuellement confortés par les centres régionaux type CRDTA CRTL CRA ...
  
  Il en est ainsi des dyslexies, des dyspraxies, des dysorthographies, et même de l'hypersensibilité aux ondes électro-magnétiques (confer la MDPH de Toulouse)... C'est pire pour le trouble déficitaire de l'attention (TDA), dont la fréquence est proche de 6%, qui est très dépendant du cadre scolaire et socio-environnemental. Le TDA est le motif actuel le plus fréquent de consultations en CMP. Ce TDA bien qu'il soit curable est généralement déclaré HANDICAP avant toute prise en charge efficace en CMP/CMPP. Ceci pour obtenir l'Auxilliaire de vie scolaire qui manquera aux enfants porteurs de grave TSA ...
  
  Le problème actuel est que l'éducation nationale présente cette reconnaissance du Handicap comme une nécessité absolue et primaire avant de refranchir le seuil de l'école. Qu'il faille absolument être reconnu et estampillé officiellement MDPH pour obtenir un début d'aide scolaire ou matérielle (en informatique) adéquate crée un effet de surenchère désastreux. Cela interdit le choix tacite et courageux de faire face en abandonnant l'allocation qui va avec...
  
  Pourtant chaque enfant et adolescent interrogé individuellement souhaite ne pas porter ce qualificatif d'handicapé psychique ou mental qui l'étouffe et le stigmatise comme une tunique de Nessius.
  
  Il existe pourtant une autre possibilité plus courageuse et insuffisamment utilisée, le PAP (Projet d'aménagement pédagogique), Ce PAP devrait être plus concret, plus pratique, plus intensif et ne pas se limiter à cocher des croix sur un formulaire abscon voire être informulable par l'éléve lui-même censé en bénéficier. Ce PAP qui doit être régulièrement vérifié, devrait être également auto-adaptatif selon les résultats qu'il obtient. Il consiste principalement en la mise en place d'une pédagogie positive avec toutes les facilitations (photocopies, USB (mp3, mp4), textes à trous, ...) possibles et aisèment réalisables dans une école digne du XXI siècle et à destinée des enfants en difficultés avant que celles-ci ne deviennent aussi graves que des handicaps.
  
  Pourtant, plus de 10% des enfants arrivés en sixième ont échoués dans l'acquisition des trois apprentissages fondamentaux de l'école primaire. Faudra-t-il tous les qualifier d'handicapés de l'éducation nationale ou faut-il plutôt revoir sérieusement nos pédagogies et les façons de les appliquer ?

• 10) Le but de la psychiatrie :
  
  Il est de soulager la souffrance psychologique lorsqu'elle est pathologique. Cela nécessite au minimum une analyse clinique conséquente qui dépasse les simples check-lists. Par exemple, être triste lors d'un deuil est normal. Toute situation psychologique normale peut devenir pathologique soit par absence de motifs, soit par son intensité, soit par sa durée, soit par la survenue d'autres symptomes. Etre déprimé sans raison est toujours pathologique.
  
  Le but de la psychiatrie n'est pas de faire disparaître des comportements inadéquats ou de faire apparaître certains comportements appréciés ou "politiquement corrects" ni de gommer les symptomes d'un sujet.
  
  La psychiatrie avant tout humaniste cherche à aider le sujet souffrant en lui permettant de se connaitre mieux par la recherche et l'appropriation de la signification attachée à ses symptômes.